ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΜΕΘ ΚΑΙ ΠΟΙΟΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥΣ
Οι ΜΕΘ είναι ένας χώρος, όπου εξειδικευμένοι γιατροί (μερικών ειδικοτήτων), μαζί με το εξειδικευμένο νοσηλευτικό και το λοιπό βοηθητικό προσωπικό προσπαθεί να διατηρήσει στη ζωή τον ασθενή, που έχει ανεπάρκεια – δυσλειτουργία διαφόρων οργάνων (πνεύμονες, νεφρά, καρδιά, εγκέφαλο, κλπ,) από κάποια σοβαρή αιτία (πχ πνευμονία, COVID19, κρανιοεγκεφαλική κάκωση, πολυτραυματίας, κλπ).
Αυτό φυσικά γίνεται και με την απαραίτητη βοήθεια των αναπνευστήρων, monitors και όλων των άλλων πολύπλοκων και εξειδικευμένων μηχανημάτων. Ετσι, δίδεται χρόνος με τη βοήθεια των μηχανημάτων και με την επιπρόσθετη θεραπεία να λύσουμε το πρόβλημα του ασθενή, που θα τον οδηγήσει τελικά στην έξοδο από τη ΜΕΘ. Δηλαδή, στη ΜΕΘ εισάγονται οι ασθενείς, που αν δεν τους διασωληνώναμε, δεν τους θέταμε σε αναπνευστική υποστήριξη και δεν τους εισάγαμε στη ΜΕΘ για νοσηλεία και θεραπεία θα απεβίωναν. Η Επιβίωση στις Ελληνικές ΜΕΘ είναι πολύ καλή και κυμαίνεται απο 70-80% (περίπου τα ίδια με τις Ευρωπαϊκές ΜΕΘ). Δηλαδή απο τους 100 που είναι διασωληνωμένοι θα ζήσουν οι 70-80 ασθενείς. Πάρα πολύ σημαντικό ποσοστό αν σκεφτεί κανείς οτι αν δεν υπήρχαν οι ΜΕΘ θα είχαν πεθάνει και οι 100!!!
Δηλ. οι ΜΕΘ ΣΩΖΟΥΝ ΠΟΛΛΕΣ ΖΩΕΣ. Με τον Κορωνοϊό η επιβίωση έχει πέσει λίγο αλλά είναι εξ΄ ίσου αρκετά καλή, δηλαδή το 60-75% των ασθενών θα επιβιώσουν και επαναλαμβάνω ότι αν δεν υπήρχαν οι ΜΕΘ θα είχαν αποβιώσει όλοι.Και μόνο φωτογραφία να δει κανείς από ένα δωμάτιο Εντατικής Θεραπείας καταλαβαίνει πως οι ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ και οι ΓΙΑΤΡΟΙ πρέπει να έχουν τρομερή εξειδίκευση ΚΑΙ πρέπει να ξέρουν απ’ ΟΛΕΣ τις ειδικότητες. Μόνιτορ, μηχανήματα, σωληνάκια, υψηλός τεχνολογικός εξοπλισμός, τον οποίον ο ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΣ πρέπει να γνωρίζει, να συλλέγει δεδομένα, να τα ερμηνεύει……και να επεμβαίνει κιόλας αν χρειαστεί ή να ενημερώνει άμεσα το γιατρό.
Πρέπει ΟΛΟΙ να είναι πολύ καλά εκπαιδευμένοι (γιατροί και νοσηλευτές) και καλό είναι να υπάρξουν και κάποια επιπλέον ουσιαστικά κίνητρα για περισσότερη προσέλευση.
ΜΕΘ KAI COVID-19
Μερικοί ασθενείς με την νόσο Covid-19 αναπτύσσουν ένα βαρύ σύνδρομο που λέγεται σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (acute respiratory distress syndrome, ARDS) και εισάγονται στη ΜΕΘ εξαιτίας του. Το ποσοστό των ασθενών με νόσο του COVID-19 που εισάγονται στη ΜΕΘ είναι ΠΟΛΥ μικρό, αλλά επειδή νοσούν πολλοί, μερικοί δυστυχώς θα εισαχθούν στη ΜΕΘ.
Το ΚΥΡΙΟΤΕΡΟ βαρύ χαρακτηριστικό της νόσου είναι το ΠΟΛΥ ΧΑΜΗΛΟ ΟΞΥΓΟΝΟ στο αρτηριακό αίμα.Το σύνδρομο αυτό, έχει ως χαρακτηριστικό, ότι είναι πάρα πολύ δύσκολο στην αντιμετώπισή του, ακόμη και μέσα στον αναπνευστήρα και χρειάζεται συγκεκριμένες, ειδικές και πολλές γνώσεις.
Πρέπει να είσαι πολύ προσεκτικός στο τι θα κάνεις. Η θνητότητα του ARDS απο τον Κορωνοϊό είναι 35-40% περίπου. Για να αντιμετωπιστεί σωστά και επαρκώς χρειάζεται κατάλληλο προσωπικό για να τους φροντίσει σωστά (γιατρούς, νοσηλευτές, φυσικοθεραπευτές, βοηθούς θαλάμου, νοσοκόμους και λοιπό προσωπικό)Εχουμε έναν πόλεμο, και η νόσος COVID-19 είναι ένας πόλεμος.«Η Εντατική είναι ένας χώρος που δίνει ζωή.
Προσωπικά θεωρώ ότι η Εντατική είναι ο πιο αισιόδοξος χώρος του νοσοκομείου, μετά το μαιευτήριο. Στο μαιευτήριο γεννιέται μια ζωή, στην Εντατική η θνητότητα από το 100% πέφτει στο 20% περίπου. Είναι ο μόνος χώρος που η θνητότητα ελαττώνεται σε τόσο μεγάλο βαθμό» (Γεωργόπουλος Δημ., Καθηγητής ΜΕΘ, Πανεπιστήμιο Κρήτης).
Ο ασθενής της ΜΕΘ
Μια σειρά επιπλοκών σχετίζονται με την παρατεταμένη παραμονή των ασθενών στις ΜΕΘ, οι οποίες περιγράφονται συνοπτικά ως «Χρόνια Βαριά Ασθένεια» (Chronic Critical Illness). Αυτή η κατάσταση εμφανίζεται, περίπου, στο 40% των ασθενών με σήψη, πολυοργανική ανεπάρκεια και επί μακρόν μηχανική υποστήριξη αναπνοής. Συγκεκριμένα, αυτή σχετίζεται με τη μακροχρόνια ακινησία και την αύξηση του χρόνου παραμονής στη ΜΕΘ και συνοδεύεται με μυική ατροφία διαφράγματος, απώλεια μυϊκής μάζας,
μυϊκή αδυναμία, διαταραχές λειτουργικότητας, εμφάνιση πιθανής έκτοπης οστεοποίησης, αύξηση του καταβολισμού, ψυχοσωματικές διαταραχές, κατακλίσεις, οιδήματα και διαταραχές φώνησης και κατάποσης.
Συνεπώς η αναγκαιότητα της παρουσίας φυσικοθεραπευτή στο χώρο της ΜΕΘ για να αντιμετωπίσει με τις θεραπευτικές τεχνικές τις ανεπιθύμητες συνέπειες της ακινητοποίησης, του μηχανικού αερισμού και της βαριάς νόσου είναι μεγάλη και θα συμβάλλει:
(α) στη μείωση της διάρκειας νοσηλείας,
(β) στην ταχύτερη αποδέσμευση από το μηχανικό αερισμό,
(γ) στην πρώιμη αναγνώριση και πρόληψη της μυϊκής αδυναμίας της ΜΕΘ,
(δ) στην επίτευξη της μέγιστης λειτουργικότητας, και
(ε) στην επίτευξη του υψηλότερου κατά το δυνατόν επιπέδου υγείας του ασθενούς μακροπρόθεσμα.
Στόχοι φυσικοθεραπείας
Οι στόχοι του φυσικοθεραπευτικού προγράμματος που προσδιορίστηκαν από τα μέλη της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Εντατικής Θεραπείας και της Ευρωπαϊκής Πνευμονολογικής Εταιρείας είναι:
• Κάθαρση τραχειοβρογχικού δέντρου και ανώτερων αεραγωγών
• Βελτίωση πνευμονικού αερισμού
• Μείωση αναπνευστικού έργου
• Λύση και πρόληψη ατελεκτασιών
• Αποδέσμευση από το μηχανικό αερισμό
• Αντιμετώπιση αποτυχίας αποδέσμευσης από το μηχανικό αερισμό
• Αποφυγή επαναδιασωλήνωσης •Αντιμετώπιση και πρόληψη μυϊκής αδυναμίας και απώλειας μυϊκής μάζας
• Διατήρηση και βελτίωση λειτουργικότητας και ποιότητας ζωής
• Επικοινωνία, γνωστικά ελλείμματα, ψυχολογική ενίσχυση
Φυσικοθεραπευτικές τεχνικές
Η αναπνευστική φυσικοθεραπεία και η κινησιοθεραπεία-κινητοποίηση είναι δύο πρωταρχικοί στόχοι της φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης στους ασθενείς της ΜΕΘ.
Συγκεκριμένα, η αναπνευστική φυσικοθεραπεία περιλαμβάνει την κάθαρση των αεραγωγών, την ενίσχυση του βήχα, την ενδυνάμωση των αναπνευστικών μυών, ενώ η κινητοποίηση συμβάλλει στην αφύπνιση του ασθενούς,
στην πρόληψη ατελεκτασιών, μυϊκής ατροφίας, αδυναμίας, πολυνευρομυοπάθειας, συγκάμψεων, κατακλίσεων, θρομβοφλεβίτιδας, στη διευκόλυνση της μικροαγγειακής κυκλοφορίας, στην πρόληψη εμφάνισης και αντιμετώπισης της έκτοπης οστεοποίησης, στην αντιμετώπιση της συστηματικής φλεγμονής και επιταχύνει την αποδέσμευση του ασθενούς από τον αναπνευστήρα. Οι τεχνικές που
χρησιμοποιούνται είναι:
• Τοποθέτηση – αλλαγή θέσης κάθε δύο ώρες
• Παροχέτευση βρογχικών εκκρίσεων – πλήξεις / δονήσεις – αναρρόφηση
• Εφαρμογή πρωτοκόλλων αποδέσμευσης από τον μηχανικό αερισμό
• Άσκηση εισπνευστικών μυών (συσκευή εισπνευστικού εξασκητή -threshold device, η προσαρμογή του «trigger» του αναπνευστήρα, ασκήσεις βαθιάς εισπνοήςdeep breathing exercises)
• Δια χειρός ή μηχανική έκπτυξη από τον αναπνευστήρα (Manual or Ventilator ΗyperInflation)
• Κινησιοθεραπεία – κινητοποίηση (παθητικές, υποβοηθούμενες, ενεργητικές, υπό αντίσταση, διατάσεις, καθιστή θέση, ορθοστάτιση, μεταφορά στην καρέκλα, βάδιση)
• Λειτουργική επανεκπαίδευση
Παράλληλα με τις τεχνικές, ο φυσικοθεραπευτής χρησιμοποιεί κατάλληλο εξοπλισμό είτε στην αναπνευστική φυσικοθεραπεία είτε στην κινητοποίηση του ασθενούς όπως:
• Συσκευή ηλεκτροθεραπείας με προγράμματα ηλεκτρικού νευρομυϊκού ερεθισμού
• Συνεχής κυκλική θεραπεία με χρήση ειδικών κρεβατιών
• Ενεργοπαθητικό ποδήλατο άνω – κάτω άκρων
• Συσκευή συνεχόμενης παθητικής κινητοποίησης (Continous Passive Movement, CPM)
• Γερανάκι μεταφοράς ασθενούς • Ορθοστάτης «tilt table»
• Συσκευή μηχανικής εμφύσησης-εκφύσησης (cough assist)
• Συσκευές εξασκητών αναπνοής με αντίσταση ή με ουδό πίεσης (threshold device)
• «Ανάγκη αναπνευστήρα»
Για την έναρξη της φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης, ο ασθενής θα πρέπει να έχει αιμοδυναμική σταθερότητα χωρίς ανάγκη μεγάλων δόσεων αγγειοσυσπαστικών / ινοτρόπων. Επίσης απαιτείται ο ασθενής να έχει σταθερό καρδιαγγειακό προφίλ χωρίς διαταραχές ΗΚΓ σε ρυθμό και συχνότητα και 65mmHg < ΜΑΠ <110mmHg και σταθερό αναπνευστικό προφίλ με SaO2 >88% και FiO2 <0.5-0.6 και συνεχή παρακολούθηση ζωτικών σημείων κατά τη διάρκεια των παρεμβάσεων.
Μετά την ολοκλήρωση της φυσικοθεραπευτικής αξιολόγησης, ο φυσικοθεραπευτής απαιτείται να καθορίσει στόχους, οι οποίοι θα είναι εφικτοί, θεραπευτικοί και ασφαλείς για τον ασθενή. Η διαδικασία της αξιολόγησης είναι υψίστης σημασίας και αποτελεί βάση του σχεδιασμού του φυσικοθεραπευτικού προγράμματος διότι αυτή:
(α) καθορίζει το είδος της παρέμβασης (level of evidence D),
(β) καθοδηγείται από τη φυσική και λειτουργική εξέταση και λιγότερο από την ιατρική διάγνωση (level of evidenceD) και (γ) χρησιμοποιεί έγκυρα, αξιόπιστα και αντικειμενικά εργαλεία.
Αναπνευστική Φυσικοθεραπεία
Οι στόχοι της φυσικοθεραπείας στην αναπνευστική δυσλειτουργία είναι η βελτίωση της συνολικής ή/και περιφερειακής οξυγόνωσης των πνευμόνων, η μείωση της αντίστασης των αεραγωγών, του έργου της αναπνοής και η απομάκρυνση των εκκρίσεων από την αναπνευστική οδό.
Άσκηση αναπνευστικών μυών
Το πρόγραμμα ενδυνάμωσης των εισπνευστικών μυών αυξάνει τη μυϊκή τους ισχύ, βελτιώνει την αναπνευστική λειτουργία και ευνοεί την αποδέσμευση από το Μηχανικό Αερισμό στους ασθενείς της ΜΕΘ.
Η συσκευή εισπνευστικού εξασκητή με ουδό πίεσης, ο οποίος δεν εξαρτάται από τη ροή και προσφέρει σταθερή πίεση (threshold device), είναι αυτή που χρησιμοποιείται περισσότερο.
Πρόληψη – Αντιμετώπιση κατακλίσεων
Τα νεότερα επιστημονικά δεδομένα πειραματικών μελετών δείχνουν ότι οι φυσικοθεραπευτικές τεχνικές πιθανά συμβάλουν τόσο στην πρόληψη όσο και στην ταχύτερη επούλωσή τους. Το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Παροχής Συμβουλών για κατακλίσεις (European Pressure
Ulcer Advisory Panel) συνίσταται:
•Αλλαγή θέσεων κάθε 2ώρες χωρίς τριβή του σώματος του ασθενούς (level of evidence A).
• Σε ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια να εφαρμόζονται μικρού εύρους συχνές μετατοπίσεις για να
διασφαλίζεται η οξυγόνωση του δέρματος μέσω της αποφυγής της πίεσης ( level of evidence A).
• Πρώιμη κινητοποίηση – Παθητική ορθοστάτιση (level of evidence Β).
• Ο ΗΝΜΕ συμβάλλει στην επιτάχυνση της επούλωσης κατακλίσεων 3ου και 4ου σταδίου σε συνδυασμό με τη
συνήθη περιποίηση του έλκους (level of evidence Α)
• Η εφαρμογή χαμηλής συχνότητας υπερήχων, σε συνδυασμό με τη συνήθη περιποίηση της πληγής, συμβάλλουν στην επιτάχυνση της επούλωσης κατακλίσεων 2ου έως 4ου σταδίου (level of evidence C).
• Η υψηλής συχνότητας υπέρηχοι έχουν σημαντική μικροβιοκτόνο δράση (level of evidence C).
Συμπεράσματα
Οι ασθενείς κατά την έξοδο τους από τη ΜΕΘ κατέχονται για μακρό χρονικό διάστημα από επιπλοκές, όπως αναπνευστική και νευρομυϊκή αδυναμία, ψυχολογικές διαταραχές, γνωστικά ελλείμματα, μείωση της λειτουργικής ικανότητας και μειωμένη ποιότητα ζωής. Η παρατεταμένη και μακροχρόνια ακινητοποίηση δημιουργεί δυσμενείς συνέπειες στον ασθενή κατά τη διάρκεια της νοσηλείας
του και επιπλέον σχετίζεται με τις προαναφερόμενες επιπλοκές. Λύση αποτελεί η στρατηγική της γρήγορης και καθημερινής διακοπής της καταστολής σε συνδυασμό με την πρώιμη κινητοποίηση και το γρήγορο απογαλακτισμό από τον μηχανικό αερισμό, τα οποία συμβάλλουν στη μείωση του χρόνου παραμονής στον αναπνευστήρα και νοσηλείας στη ΜΕΘ, τη μείωση του χρόνου νοσηλείας
στο νοσοκομείο, τον περιορισμό του «delirium», τη βελτίωση λειτουργικότητας του ασθενούς και τέλος στην ποιότητα ζωής.
Απαραίτητη προϋπόθεση ο προσεκτικός καθημερινός σχεδιασμός του ημερήσιου προγράμματος, η προσεκτική παρακολούθηση των ασθενών (daily screening), για την ύπαρξη των κριτηρίων, ώστε να προχωρήσει η θεραπευτική διαδικασία με ασφάλεια. Επίσης, η εκπαίδευση, η κατάρτιση, η τεχνογνωσία και η συνεργασία των μελών όλης της θεραπευτικής ομάδας που εμπλέκονται στη φροντίδα του ασθενούς της ΜΕΘ είναι απαραίτητη. Η επιστημονική τεκμηρίωση παράσχει τις πιο ενδεδειγμένες και αποτελεσματικές φυσικοθεραπευτικές τεχνικές για τη γρήγορη αποκατάσταση των βαρέως πασχόντων ασθενών, καθιστώντας, τη φυσιοθεραπεία αναγκαία.
Βιβλιογραφία :
